***次数71634855已用完，请联系开发者***版权声明引用本文中国研究型医院学会冲击波医学专业委员会．中国骨肌疾病体外冲击波疗法指南[J]．中国医学前沿杂志电子版，2019，111-10．本文版权归人民卫生出版社《中国医学前沿杂志电子版》编辑部所有，欢迎转发分享，如需指南下载路径1杂志2识别下方二维码3点击文末阅读原文1 制定背景体外冲击波疗法具有非侵入、安全、有效的特点，已在骨肌疾病临床治疗领域广泛应用[1]。然而，ESWT临床治疗关键技术和治疗方案不统一，使其无法更好地推广应用。为此，中国研究型医院学会冲击波医学专业委员会组织专家参考国内外最新文献，结合国内实际情况，经多次讨论先后发布了《骨肌疾病体外冲击波疗法专家共识》第1版[2]和第2版[3]，共识为规范该疗法在国内的推广应用发挥了良好作用。近年来，ESWT快速发展，中国研究型医院学会冲击波医学专业委员会积累了大量新的治疗经验和研究成果，为适应学科发展需求，专委会再次组织专家以上述两版共识为蓝本，遵照循证临床实践指南制定方法[4]，制定了中国骨肌疾病体外冲击波疗法指南。2 目标人群骨肌疾病患者及相关亚健康人群。3 目标用户骨肌疾病临床治疗领域相关医务人员、医学教育以及研究人员。4 证据级别及推荐等级标准指南制定委员会参考2009年版牛津大学循证医学中心证据级别及推荐等级标准中关于治疗/预防/病因/危害部分。在使用时，指南制定委员会结合本专业实际情况，采用名义群体法对推荐等级进行调整。5 体外冲击波疗法的物理学特性及生物学效应冲击波是一种通过振动、高速运动等导致介质快速或极速压缩而聚集产生能量的具有力学特性的声波，可引起介质的压强、温度、密度等物理性质发生跳跃式改变。冲击波物理学特性包括①机械效应，即当冲击波进入人体后，在不同组织的界面处所产生的加压和撤压后牵张效应；②空化效应，即存在于组织间液体中的微气核空化泡在冲击波作用下发生振动，当冲击波强度超过一定值时，发生的生长和崩溃所产生的效应；③热效应，即冲击波在生物体内传播过程中，其振动能量不断被组织吸收所产生的效应[5]。冲击波生物学效应包括①组织损伤修复重建作用[6-14]；②组织粘连松解作用[6]；③扩张血管和血管再生作用[15,16]；④镇痛及神经末梢封闭作用[17-19]；⑤高密度组织裂解作用[20,21]；⑥炎症及感染控制作用[22-26]。51 描述冲击波常用的物理参数 冲击波压力分布的测量需要不同的物理参数，主要包括冲击波能量、压力场及能流密度。①冲击波能量是对每一个压力场特定位置内的压力/时间函数进行时间积分后，再进行体积积分后计算出的，单位为毫焦；②压力场是环绕治疗头的对称轴区域，不同类型的冲击波治疗机压力场也不同，液电式冲击波场呈椭圆形，电磁式冲击波场呈纺锤形，压电式冲击波场呈圆形，单位为兆帕，1MPa＝10bar；③能流密度是描述冲击波能量的最常用参数，描述单位面积能量的集中度，计量单位以毫焦/平方毫米表示。52 冲击波波源的产生方式 冲击波波源有4种产生方式①液电式冲击波源；②压电晶体冲击波源；③电磁式冲击波源；④气压弹道式冲击波源。53 冲击波波源的传递形式 冲击波波源能量的传递形式可分为聚焦式、发散式、平波式、水平聚焦式等。6 体外冲击波疗法适应证、禁忌证及不良反应61 体外冲击波疗法适应证611 标准适应证 ①骨组织疾病骨折延迟愈合及骨不连、成人股骨头坏死、膝骨关节炎；②慢性软组织损伤性疾病钙化性冈上肌腱炎、肱骨外上髁炎、足底筋膜炎、跟腱炎、肱二头肌长头肌腱炎、股骨大转子疼痛综合征；③其他骨骼肌肉功能障碍脑卒中后肌痉挛、皮肤溃疡等。612 临床经验性适应证 应力性骨折、距骨骨软骨损伤、腱鞘炎、髌腱炎、骨髓水肿、胫骨结节骨软骨炎、扳机点痛等。613 专家建议适应证 肱骨内上髁炎、肩峰下滑囊炎、髌前滑囊炎、腕管综合征、骨坏死性疾病、髋关节骨性关节炎、弹响髋、肩袖损伤、肌肉拉伤、骨质疏松症等。62 体外冲击波疗法禁忌证 禁忌证根据患者情况分为全身因素禁忌证和局部因素禁忌证。621 全身因素6211 禁忌证 ①出血性疾病凝血功能障碍患者可能引起局部组织出血，未治疗、未治愈或不能治愈的出血性疾病患者不宜行ESWT；②治疗区域存在血栓该类患者禁止使用ESWT，以免造成血栓栓子脱落，引起严重后果；③严重认知障碍和精神疾病患者。6212 相对禁忌证 下列疾病在使用高能聚焦式冲击波治疗机时为相对禁忌证，而低能量冲击波治疗机不完全受下列禁忌证①严重心律失常患者；②严重高血压且血压控制不佳患者；③安装心脏起搏器患者；④恶性肿已多处转移患者；⑤妊娠女性；⑥感觉功能障碍患者；⑦痛风急性发作患者。622 局部因素 禁忌证①肌腱、筋膜断裂及严重损伤患者；②体外冲击波焦点位于脑及脊髓组织者、位于大血管及重要神经干走行者、位于肺组织者；③关节液渗漏患者易引起关节液渗出加重；④治疗部位存在骺板。63 体外冲击波疗法不良反应 ①治疗部位局部血肿、瘀紫、点状出血；②治疗部位疼痛反应短时间增强；③治疗部位局部麻木、针刺感、感觉减退；④高能量体外冲击波可能导致局部神经、血管损伤；⑤接触性皮炎。7 体外冲击波疗法能量选择和定位方法71 体外冲击波疗法能量选择 冲击波治疗的关键是将适宜的能量作用于准确的部位。采用的能量和选择的部位直接决定治疗效果。能量过低达不到治疗效果，而能量过高则产生不良反应。按能量等级将冲击波划分为低、中、高3个能级低能量范围为006～011mJ/mm2，中能量范围为012～025mJ/mm2，高能量范围为026～039mJ/mm2，可根据设备制造商提供的不同能量参数范围、换算方式换算为能流密度[5]。按照ESWT能量划分，低能量和中能量多用于治疗慢性软组织损伤性疾病、软骨损伤性疾病及位置浅表的骨不连；高能量多用于治疗位置较深的骨不连及骨折延迟愈合和股骨头坏死等成骨障碍性疾病。按照ESWT波源传递方式划分聚焦式冲击波和水平聚焦式冲击波多用于治疗骨不连及骨折延迟愈合、股骨头坏死等成骨障碍性疾病和位置较深的骨软骨损伤性疾病；发散式冲击波多用于治疗慢性软组织损伤性疾病、浅表的骨及软骨损伤疾病及缓解肌肉痉挛；平波式冲击波多用于治疗位置表浅的慢性软组织损伤性疾病、伤口溃疡及瘢痕等。72 体外冲击波疗法定位方法 准确定位是ESWT取得良好疗效的前提，常用的定位方法包括体表解剖标志结合痛点定位、X线定位、超声定位及磁共振成像。定位时，治疗点应避开脑及脊髓组织、大血管及重要神经干、肺组织，同时应避免内固定物遮挡。体表解剖标志结合痛点定位是根据患者痛点及局部解剖标志进行定位的方法，常用于慢性软组织损伤性疾病的定位，如肱骨外上髁炎、肱骨内上髁炎等。X线定位是通过X线机将治疗点与聚焦式冲击波治疗机第二焦点耦合，主要用于骨组织疾病定位，如骨不连、股骨头坏死等。超声定位是通过超声检查确定治疗部位的定位方法，可用于骨、软组织疾病定位，如肱二头肌长头肌腱炎、跟腱炎、钙化性冈上肌腱炎等。MRI结合体表解剖标志定位是根据患者MRI影像学表现及局部解剖标志进行定位的方法，常用于骨、软骨疾病定位，如股骨头坏死、距骨骨软骨损伤、骨髓水肿、应力性骨折等。8 骨肌疾病体外冲击波疗法证据级别及推荐等级81 骨不连及骨折延迟愈合811 体外冲击波疗法治疗骨不连及骨折延迟愈合8111 适应证 适用于大多数骨不连及骨折延迟愈合。8112 禁忌证 除全身禁忌证外，急性感染性骨不连、病理性骨不连、骨折断端严重营养不良性骨不连、内固定不稳定者。8113 定位方法 推荐使用X线定位，也可结合色多普勒超声定位。使用聚焦式冲击波治疗时，通过X线机将治疗点与聚焦式冲击波治疗机第二焦点耦合；使用发散式冲击波治疗浅表部位骨不连时，根据超声或X线定位结果于体表做好标记。选择治疗点时，如有内固定物应避开。每次治疗的治疗点最好不重复，以免损伤皮肤。每更换一个治疗点前，应进行X线定位。8114 治疗方法 患者体位以舒适、方便治疗为原则，一般采取坐位或卧位。反射体或治疗头一般放置在肢体血管神经较少的一侧，同时应避开内固定物，如病变特殊，可根据病变部位及临床经验选择反射体或治疗头的位置，以有利于病变部位吸收最大能量冲击波为原则。治疗区域必须涂抹耦合剂，不能有空气存在，以免损伤皮肤。通常采取适量多次法，根据骨折部位不同，选择不同的能流密度，疼痛敏感者可从低能量冲击波开始、以患者能够耐受为原则，在后续治疗过程中逐步增强冲击波能量。位置较深的骨不连多采用聚焦式冲击波治疗机，治疗参数设定为中、高能量；位置较浅的骨不连也可采用发散式冲击波治疗机，治疗参数为中、高能量。每次治疗至少选择2～4个治疗点，共冲击2000～4000次，每次治疗间隔1～7d，5～10次为一疗程。建议治疗3～5个疗程，间隔2～3个月，分别于治疗前及治疗后3、6、12个月，摄正侧位X线片或行CT检查，了解骨折愈合情况[28-35]。812 体外冲击波疗法联合自体间充质干细胞治疗骨不连及骨折延迟愈合 患者治疗前签署手术同意书，适应证、禁忌证、注意事项同811。自体间充质干细胞治疗方法自髂骨提取hBMSC，分离纯化。X线精准定位骨不连及骨折延迟愈合部位，确定进针点，注意避开重要的神经、血管，严格消，待局部麻醉显效后，透视下将穿刺针准确引导至待治疗部位，拔出针芯，将hBMSC悬液注入治疗部位，拔出穿刺针后以无菌敷料包扎。3d后进行ESWT治疗，ESWT治疗方法同811。分别于治疗前及治疗后3、6、12个月，摄正侧位X线片或
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